Trastornos musculoesqueléticos y discapacidad a largo plazo
Es un dolor que nunca pensaste que tendrías, pero está ahí, impidiéndote vivir la vida al máximo. Ahora te enfrentas a presentar una reclamación de discapacidad a largo plazo y no estás seguro de qué esperar.
Tal vez te lesionaste en el trabajo, tuviste un accidente automovilístico o la condición se desarrolló con el tiempo. Cualquiera que sea la causa, una afección musculoesquelética puede dejarte con dolor y limitaciones. Una condición que empeora puede dejarte con aún más dolor, discapacidad e incapacidad para trabajar.
Las afecciones musculoesqueléticas que pueden resultar en discapacidad a largo plazo incluyen:
- Artritis
- Síndrome del túnel carpiano
- Enfermedad degenerativa del disco
- Síndrome de Ehlers-Danlos (trastorno genético que afecta los tejidos conectivos)
- Hernias de disco (rupturadas)
- Dolor de cuello y espalda
- Fibromialgia/Fibromitis
- Distrofia muscular
- Osteoartritis/Osteoporosis
- Reumatismo/Artritis reumatoide
- Ciática
- Escoliosis
- Estenosis espinal
Cualquiera de estas dolorosas afecciones puede dejarte discapacitado e incapaz de trabajar. Los trastornos musculoesqueléticos son los tipos más frecuentes de reclamaciones de discapacidad, así como los más comúnmente denegados. Debido a que estas afecciones no son fácilmente visibles y documentadas, cuantificar el dolor y las restricciones que las acompañan es problemático.
Además, estas afecciones generalmente no están relacionadas con el trabajo, lo que significa que se te pedirá que uses días de enfermedad, días de vacaciones y luego solicites una discapacidad a corto plazo (si la tienes) para cubrir tus gastos mensuales. La discapacidad a largo plazo (LTD) es el siguiente paso después de que se agoten estos recursos y se utiliza si has estado fuera del trabajo durante 90 días o si se espera que lo estés.
Por qué se denegó tu reclamación de discapacidad a largo plazo
Debido a que cada lesión o enfermedad tiene una variedad de síntomas, incluyendo dolor, letargo, agotamiento mental y físico, creemos que es importante presentar una imagen holística de cómo tu condición te afecta en tu vida diaria. La fatiga, los problemas cognitivos y los medicamentos con efectos secundarios son solo algunos de los factores que pueden afectar tu calidad de vida en general con una condición discapacitante.
Desafortunadamente, las aseguradoras tienden a juzgar una reclamación basándose únicamente en la condición sin considerar cómo esa condición afecta tu vida diaria.
¿Por qué una compañía de seguros denegaría tu reclamación cuando más necesitas ayuda? Es una táctica común para retrasar el pago de tu reclamación, junto con solicitudes continuas de “información adicional”. También pueden darte otras razones para denegar tu reclamación, incluyendo:
- No hay pruebas médicas y/o apoyo médico de tus médicos
- No hay conexiones fundamentales entre tu condición y la capacidad para trabajar en tu propia ocupación o en cualquier otra
- No tienes una base imparcial para un diagnóstico o restricciones de tu condición
- La compañía tiene vigilancia en video de ti haciendo lo que tu médico afirma que no puedes hacer
Pero una denegación inicial no es el fin de tu reclamación. Ese es el momento de llamar a un abogado capacitado en ERISA en quien comprende la ley y sabe qué hacer a continuación.
Proceso para reclamaciones de discapacidad a largo plazo de ERISA
Los planes de LTD patrocinados por el empleador están regulados por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974, comúnmente conocida como ERISA. Supervisada por el Departamento de Trabajo de EE. UU., ERISA “establece los estándares mínimos para la mayoría de los planes de pensiones y salud establecidos voluntariamente en la industria privada para proporcionar protección a las personas en los planes”.
ERISA te permite presentar una apelación administrativa de una denegación de beneficios de discapacidad a largo plazo y, si se confirma la denegación, puedes demandar a tu aseguradora en un tribunal federal. Además, los empleadores están obligados a proporcionar información básica sobre sus planes bajo ERISA, que incluye:
- Información sobre lo que está y no está cubierto por el plan
- Instrucciones para presentar una reclamación después de que un empleado se vuelva discapacitado
- Información adicional sobre el proceso de apelación de la compañía en caso de que se deniegue la reclamación del empleado
Aunque ERISA parece favorecer al empleado, en realidad favorece a la aseguradora. Las leyes que cubren la discapacidad a largo plazo son muy complicadas, tu mejor oportunidad de ganar en una apelación es con la ayuda de un abogado de discapacidad a largo plazo que comprenda tanto LTD como ERISA.
Al presentar tu apelación, debes proporcionar una amplia gama de documentación, que incluye:
- Expedientes médicos
- Notas y declaraciones de los médicos
- Resultados de diagnósticos (radiografías, análisis de sangre, etc.)
- Cualquier otra documentación que pueda probar tu reclamación
Un abogado de discapacidad a largo plazo puede asesorarte sobre la documentación a presentar, cuánto, qué solicitar, plazos y todos los requisitos aplicables de ERISA.
Si tu reclamación es denegada en la apelación, puedes decidir llevar tu caso a juicio. A diferencia de la mayoría de los casos legales, no se te permitirá agregar ninguna evidencia adicional a tu archivo. El juez solo verá lo que ya está disponible. Por eso es vital agregar tanta información en tu archivo de reclamación desde el principio y adquirir tanta como puedas.
La “cláusula discrecional” de ERISA
Es posible que te hayan informado sobre esta cláusula al discutir tu póliza de LTD con tu empleador o agente. Es simplemente un lenguaje que se escribe en la póliza que le da a la aseguradora margen de maniobra para limitar o denegar reclamaciones basadas en su propia discreción, así como para prohibir la anulación de la decisión por parte de un tribunal de justicia. Se ha utilizado muchas veces para denegar reclamaciones a los titulares de pólizas.
California, Texas, Hawái y Washington se encuentran entre los 18 estados que han prohibido el uso de una cláusula discrecional. Missouri no ha dictaminado sobre el asunto, por lo que las cláusulas discrecionales son legales aquí.
Nuestro abogado de discapacidad a largo plazo puede ayudarte
Lo último que necesitas cuando estás sufriendo una afección musculoesquelética es una compañía de seguros que te niegue tu reclamación o insinúe que tu condición no es lo suficientemente grave. Aún peor, que tu aseguradora termine tus beneficios sin mucha explicación. Si estás en esta posición, debes actuar rápido o perderás tu derecho a apelar por completo.
No permita que una compañía de seguros tenga la ventaja. Ya sea que necesite ayuda para presentar su solicitud o iniciar un proceso de apelación, nuestros abogados están listos para ayudarle. Contacte a Kevin hoy mismo al 816-203-0143 para programar una cita. Revisaremos su carta de denegación de forma gratuita y le ofreceremos una estrategia para dar los siguientes pasos.
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