Negaciones de discapacidad a largo plazo: Dos posibles estándares de revisión
Como abogado de discapacidad a largo plazo, una de las primeras cosas que discutimos con los clientes es el estándar de revisión que se aplicará a su caso. Cuando presentas un caso en la corte para recuperar beneficios de discapacidad a largo plazo (LTD), hay dos estándares bajo los cuales un juez revisará tu caso.
El primer estándar se conoce como revisión “de novo“. De Novo significa de nuevo. Este es el estándar que deseas porque permite al juez examinar todas las pruebas presentadas a la compañía de seguros y decidir si estás discapacitado o no. Probablemente esto es lo que esperas que suceda en cualquier demanda, incluida la que presentarías para recuperar beneficios de discapacidad a largo plazo.
Desafortunadamente, el estándar de novo es la excepción, no la regla. La mayoría de los casos que involucran beneficios de discapacidad a largo plazo no se revisan bajo el estándar de novo. En su lugar, se revisan bajo el segundo estándar, que se conoce como “abuso de discreción”. El estándar de abuso de discreción surge cuando la compañía de seguros incluye en su póliza de LTD lo que se conoce como una “cláusula discrecional”. En términos sencillos, esta cláusula dice “tenemos la discreción de determinar tus beneficios”.
El efecto práctico de la cláusula discrecional y el estándar de abuso de discreción es que el juez solo considerará si el proceso de toma de decisiones de la compañía de seguros fue razonable. Por lo tanto, el juez puede estar de acuerdo contigo en que estás discapacitado. Incluso puede estar de acuerdo en que calificas para los beneficios. Sin embargo, bajo el estándar de abuso de discreción, el juez no puede revertir la decisión de denegar los beneficios siempre y cuando el proceso de la compañía de seguros para tomar esa decisión sea razonable.
Así es. La forma en que funciona el estándar de abuso de discreción es que la decisión de la compañía de seguros se mantiene (¡incluso si está completamente equivocada!), siempre y cuando el proceso pueda ser defendido como razonable. El juez solo anulará la denegación si la compañía de seguros estaba equivocada y no razonable.
El abuso de discreción favorece a las compañías de seguros
El estándar de abuso de discreción favorece en gran medida a la compañía de seguros y hace que muchas negaciones de discapacidad a largo plazo sean muy difíciles de revertir.
Puede que te preguntes cómo una regla tan injusta se convirtió en ley. La regla surgió en un caso de la Corte Suprema de los Estados Unidos que estaba interpretando una póliza de seguro grupal patrocinada por el empleador. Como hemos señalado, la mayoría de estos planes de LTD grupales están regidos por una ley federal conocida como ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974).
ERISA fue creada para facilitar y abaratar a los empleadores la oferta de planes de beneficios grupales a los empleados. Para lograr esto, el Congreso otorgó a las compañías de seguros que escribían dichos planes el poder de aprobar o denegar reclamos de beneficios. Se pensó que estas decisiones son mejor dejadas fuera de los tribunales y en manos de aquellos que conocen mejor los reclamos, los ajustadores de reclamos. Por supuesto, las compañías de seguros tienen un interés financiero en minimizar los reclamos y los pagos de beneficios, y este hecho probablemente jugó un papel en la creación de esta ley.
Dado que la Corte Suprema ha respaldado las cláusulas discrecionales y el estándar de abuso de discreción que crean, casi todas las pólizas de ERISA en el país utilizan algún tipo de lenguaje discrecional. Si bien este estándar estaba destinado a agilizar las decisiones de reclamos y mantenerlas fuera del sistema judicial, ha tenido el efecto perverso de permitir que las compañías de seguros que suscriben estas pólizas realicen negaciones incorrectas de cobertura. Esto ha tenido el efecto opuesto de forzar a más y más reclamantes al sistema judicial.
Desafortunadamente, debido a la dificultad para superar el estándar de abuso de discreción, muchos reclamantes con reclamos válidos no pueden revertir las negaciones y se quedan sin beneficios cuando más los necesitan.
Nuestro abogado de discapacidad a largo plazo puede revisar tu póliza
¿Tu póliza de discapacidad a largo plazo contiene una cláusula discrecional que le da a la compañía de seguros amplia discreción para denegar reclamos? Si es así, dile a tu empleador que debería cambiar su póliza. Si no estás seguro, envía tu póliza a nuestro abogado de discapacidad a largo plazo en Kansas City. Nuestro abogado y equipo legal estarán encantados de revisar tu póliza de LTD para confirmar si existe este lenguaje y el estándar que se aplicará a tu reclamo de beneficios.
Si has recibido una negación de beneficios de discapacidad a largo plazo, así es como podemos ayudarte:
1. Contáctanos al 816-203-0143 y revisaremos tu carta de denegación de forma gratuita. No hay obligación de contratar a nuestro bufete, pero te brindaremos orientación sobre los próximos pasos a considerar si estás pensando en apelar la denegación. Si se te han denegado los beneficios, te recomendamos encarecidamente que contrates a un abogado con experiencia en reclamos de ERISA debido a las diferentes sutilezas de esta ley, como el estándar de abuso de discreción.
2. Descarga nuestro libro electrónico gratuito sobre apelaciones de discapacidad de ERISA, Peligro, proceda bajo su propio riesgo. Este libro está lleno de información para ayudarte a comprender tus derechos y volver a recibir beneficios.
No importa lo que hagas, actúa con prontitud. Los reclamos de discapacidad a largo plazo están sujetos a plazos muy cortos. ¡Llámanos hoy!
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